SOLICITUD PARA ACOGERSE AL FONDO NACIONAL DE COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN EN UTI E INTERNACIÓN ( Ley N° 6725/2021 - Ley N° 6742/2021)

DATOS DEL PACIENTE

Fecha

Ciudadano

Nacionalidad

Cédula de Identidad N°

Constancia de Documento

Nombre

Apellido

Nombre Hospital o Sanatorio Privado

Seguro Privado

Constancia

INFORMACION DE CONTACTO DE FAMILIAR O RESPONSABLE DEL PACIENTE

Ciudadano

Nacionalidad

Cédula de Identidad N°

Constancia de Documento

Nombre

Apellido

Prefijo

Número de Teléfono

Verificación - Prefijo

Verificación - Número de Teléfono